香格里拉市五境乡贵州建工集团有限公司新香维公路第一合同段施工总承包部K40+672桥梁2#墩2A-0人工挖孔桩基作业“11.1”一般物体打击事故调查报告

2022年11月1日14时14分钟左右，香格里拉市应急管理局接贵州建工集团有限公司新香维公路第一合同段施工总承包部报告：2022年11月1日12点30分左右，在五境乡新香维公路第一合同段K40+672桥2a-0人工挖孔桩桩基施工过程中，发生一起1人死亡的事故。

事故发生后，香格里拉市委、市政府高度重视，市委、市政府领导立即作出重要指示批示，要求妥善做好遇难者善后和家属安抚工作，并查明事故原因，依法追究事故责任，全面排查各方面的安全隐患，坚决避免类似事故再次发生。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律、法规，香格里拉市人民政府成立了由市应急管理局、市交通局、市公安局、市监察委、市总工会、市人力资源和社会保障局、五境乡人民政府组成的事故调查组，并邀请了市人民检察院人员参加，对该起事故进行调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查和多方取证，查清了事故发生的经过、缘由和性质，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况

贵州建工集团有限公司（以下简称贵州建工）始建于1952年，2010年底更为现名。公司法定代表人：陈*华。统一社会信用代码：91520000214412123G;住所：贵州省贵阳市云岩区延安中路81号。公司类型：其他有限责任公司。经营范围：房屋建筑工程施工总承包、市政公用工程施工总承包、土石方工程专业承包、消防设施工程专业承包、钢结构工程专业承包、建筑防水工程专业承包、公路工程施工总承包、矿山工程施工总承包、建筑装修装饰工程专业承包、机电安装工程施工总承包、机电设备安装工程专业承包、金属门窗工程专业承包、防腐保温专业承包、电力工程施工总承包、水利水电工程施工总承包、地基与基础工程专业承包、化工石油设备管道安装工程专业承包、城市及道路照明工程专业承包、送变电工程专业承包、建筑幕墙工程专业承包、环保工程专业承包、建筑科研、设计、咨询。土地整理：园林绿化工程专业承包，对外承包工程业务、技防或安防系统设计、施工、维修。建筑企业资质证书编号：D152040902。安全许可证编号：（黔）JZ安许证字〔2005)000008，许可范围：建筑施工。事发时安全生产许可证在有效期内，建筑企业资质证书已按要求申请延期（文件：《关于转发<住房和城乡建设部办公厅关于建设工程企业资质延续有关事项的通知>的通知（黔建建〔2020)133号)。

贵州建工集团有限公司迪庆分公司（以下简称贵州建工迪庆分公司)为响应国家相关的税务政策和相关部门规定，方便日常工作管理贵州建工集团有限公司于2019年1月17日在云南迪庆藏族自治州香格里拉市安定路吓那村19号成立贵州建工集团有限公司迪庆分公司、统一社会信用代码:91533421MA6NJK613T、负责人：韦*周、经营范围：房屋建筑工程施工总承包、市政公用工程施工总承包、公路工程施工总承包，为响应公司“公司管理扁平化、项目管理公司化”的发展理念，公司又成立了贵州建工集团有限公司新香维公路第一合同段施工总承包部项目部（以下简称新香维路总包部)全面负责实施新香维公路第一合同段的项目管理生产工作，公司成立的迪庆分公司和总承包项目部均能独立行使公司赋予的权利和义务。

云南阳光道桥股份有限公司（以下简称阳光公司），法定代表人：荀*正,统一社会信用代码：91530000719455946R。住所：云南省昆明市官渡区关上街道办事处官南大道1588号。公司类型：股份有限公司（非上市、自然人投资或控股）。经营范围：公路工程施工总承包壹级；桥梁工程专业承包壹级；公路路面工程专业承包壹级；公路路基工程专业承包壹级；建筑工程施工总承包叁级；铁路工程施工总承包叁级；水利水电工程施工总承包叁级；矿山工程施工总承包叁级、市政公用工程施工总承包叁级、预拌混凝土专业承包不分等级；交通运输工程建设二级；公路养护二类甲级；对外承包工程；建筑工程投资；建筑工程管理及技术服务；建筑类新技术、新材料、新工艺、新设备的研发及推广；建筑施工机械租赁、建筑材料、装饰材料、金属材料、普通机械、汽车配件的销售；货物及进出口。建筑业企业资质证书编号：D153092015。安全许可证编号：（云)JZ安许证字[2005]010040,许可范围：建筑施工。事发时安全生产许可证在有效期内，建筑企业资质证书已按要求申请延期（文件：《<云南省住房和城乡建设厅关于建设工程企业资质延期有关事项的通知》)。

云南阳光道桥股份有限公司迪庆分公司（以下简称阳光迪庆分公司)是云南阳光道桥股份有限公司旗下的第七公司，前身为云南阳光道桥股份有限公司楚南一级公路土建第五合同段项目经理部，成立于2020年8月，分公司类型：股份有限公司分公司（非上市、自然人投资或控股方负责人：王*伟；统一社会信用代码：91533401MA6PQ2YF75;经营范围：公路工程施工总承包壹级；桥梁工程专业承包壹级；公路路面工程专业承包壹级；公路路基工程专业承包壹级，建筑工程施工总承包叁级；铁路工程施工总承包叁级；水利水电工程施工总承包叁级；矿山工程施工总承包叁级、市政公用工程施工总承包叁级、预拌混凝土专业承包不分等级，交通运输工程建设二级；公路养护二类甲级；对外承包工程；建筑工程投资；建筑工程管理及技术服务；建筑类新技术、新材料、新工艺、新设备的研发及推广；建筑施工机械租赁、建筑材料、装饰材料、金属材料、普通机械、车配件的销售；货物及进出口。

云南元土工程监理有限公司成立于1999年，在云南省工商行政主管部门登记注册的具有独立法人资格的企业，注册资本1066万元，拥有交通运输部颁发的公路工程甲级监理资质等级证书，证书编号为：交监公甲第266—2006号，可在全国范围内承接一、二、三类公路工程、桥梁工程、隧道工程施工监理服务。持有云南省住房和城乡建设厅颁发的房屋建筑工程监理专业资质乙级及市政公用工程监理专业资质乙级，证书编号为：E253100853号。

（二）事故项目情况

香格里拉至维西(益松至仓觉段)二级公路工程（简称为“新香维路”）位于迪庆州，是迪庆州乃至滇西地区重要的经济通道、旅游要道、物流大道。贵州建工集团有限公司于2019年6月22日与迪庆藏族自治州交通重点项目建设指挥部签订了迪庆州香格里拉至维西（益松至仓觉段）二级公路工程施工总承包第一合同段施工任务，香维线为施工总承包项目，由贵州建工集团有限公司中标按1个施工标段组织实施，下设4个管理工区。香维线起点桩号K0+000位于香格里拉市建塘镇南侧，顺接香格里拉市西内环线LK1+100处（菁口工业园区道路与西内环线交叉处），经益松，过泥仁目、沿吴古河谷展线，穿过独拉格咱垭口，经过子母雄村、龙扎各村、仓巴寺，止于K56+818.28位于苍觉村北侧与尼塔二级公路相接，路线全长：58.962km（计长短链）。项目计划工期：1097日历天（36个月），总投资金额：1395705637元。

主要工程内容为路基、路面、桥涵、隧道、交通安全设施、绿化及环境保护设施、房建工程、机电工程。全线共有4座隧道，共长2384米；分别为吉史卡1#隧道663米，吉史卡2#隧道1050米，子母雄隧道138米，龙扎各隧道533米；大中桥39座桥梁（其中：中桥14座，全长942.96m,大桥25座，全长4390m），全桥共长5332.96米。

K40+672桥起点桩号K40+606，终点桩号K40+736，为4跨30mT梁，最高墩高41.0m，桥墩基础为双柱式桥墩+实体T型墩，上部结构采用预应力混凝土简支T梁，下部结构采用混凝土重力式U型台+混凝土扩大基础，1号墩双柱设计桩长23.5米，2号群桩4棵设计桩长20米，2a-0为事故桩，2a-0事故桩已开挖至13米位置。

2020年7月1日贵州建工集团有限公司迪庆分公司与云南阳光道桥股份有限公司签订了劳务分包合同（编号：GZJG-XWXM-003），负责k29+999～K40+600、k45+319～K56+818.28段桥梁工程和k40+600～K45+319段路基土石方工程范围内施工任务。

云南元土工程监理有限公司于2019年6月3日承接了迪庆州香格里拉至维西（益松至仓觉段）二级公路工程第一合同段工程的施工监理任务。

二、事故发生经过及事故救援报告善后情况

（一）事故经过

2022年11月1日上午7：00左右，阳光迪庆分公司桥梁挖孔作业班组工人代*建（死者、男、身份证：532233******4071，住址：云南省曲靖市会泽县******）、耿*珍（死者配偶，女、身份证：532233******4044，住址：云南省曲靖市会泽县*******）根据施工安排，到新香维公路第一合同段施工总承包部K40+672桥梁2#墩2A-0人工挖孔桩进行挖孔作业，耿*珍负责在桩底进行出渣，代*建负责操作吊机出渣。出渣使用两个取土吊斗（吊斗每个重约25公斤）轮换装料出渣。弃渣堆堆放于2A-0人工挖孔桩口边缘部位，锁口与原地面基本持平，事发时，弃渣堆放高度约为50厘米左右。

上午9:20左右，桩底松软渣土出完后，代*建将一只取土吊斗放置在弃渣堆上部，并用另一只取土吊斗将耿*珍自桩底吊至地面，更换安全绳等装备后，由代*建下到桩底进行挖孔作业，期间放置于弃渣堆上部的取土吊斗未使用、挪动。9:30左右，为打炮眼方便，代*建让耿*珍去拿尖钻头，耿*珍解开安全绳刚行至到2A-1桩口便听到“轰”的一声，耿*珍连忙返回查看，发现放置于弃渣堆上部的取土吊斗已掉入2A-0人工挖孔桩，并听到挖孔桩底的代*建呼叫“我的脚断了”，耿*珍便喊上在同一平台另一挖孔桩施工的耿*怀（耿*珍哥哥，男、身份证：532233******4210，住址：云南省曲靖市会泽县******）下到桩底将代*建救出地面。查看代*建伤情，可见伤为右下肢骨折并伴有活动性血液流出，期间代*建意识清楚。9：35分左右耿*怀拨打五境乡卫生院120急救电话并电话报告施工队负责人耿*宽，9:50分施工队负责人耿*宽赶到现场，将伤者用现场车辆运送往医院。9:55分左右运送伤者的车辆在五境乡子母雄村白塔旁与120救护车相遇，医护人员对伤者进行了救治，经现场医护人员建议，征得伤者代*建配偶耿*珍同意后120救护车将伤者送往大理州医院进行救治。在运送途中伤者代*建出现休克，后由120救护车就近送往丽江市玉龙县巨甸镇卫生院进行抢救，12:47分左右伤者代*建因呼吸、心跳骤停，经抢救无效宣告死亡。

（二）事故救援及上报情况

伤者代*建被救出到地面后，耿*怀在拨打五境乡卫生院120急救电话并电话报告施工队负责人耿*宽后，用雷管线对伤者大腿进行了捆扎，并将其放置在层板上与其他赶来救援的人员将代*建抬至公路，将其放置在赶到现场的耿*宽的车上送往医院，9:50左右耿*宽用车将受伤的代*建从工地现场转送至子母雄村白塔旁与120救护车相遇。9:55分左右抬上救护车，医务人员随即对伤者展开救治，并对伤者受伤部位（右下肢）进行绷带加压包扎。10:00左右耿*宽电话通知云南阳光道桥股份有限公司项目经理王*伟。10：05分左右阳光道桥项目部相关领导赶到现场指挥救援，经现场120救护车随车医生建议，送往大理州医院进行治疗保住右下肢的概率较大，在征得家属耿*珍同意后，10:35左右120救护车将伤者代*建马上送往大理州医院救治。

9：35分耿*怀拨打120急救电话，联系五境乡卫生院，同时电话通知施工队负责人耿*宽。9:50分施工队负责人耿*宽赶到现场并于10:00电话通知云南阳光道桥股份有限公司项目经理王*伟。经王*伟到事发现场了解情况后于12:21分电话告知贵州建工集团有限公司迪庆分公司新香维公路第一合同段施工总承包部安全部长张*24号桥有名挖孔桩工人在施工过程中腿部受伤，已由五境乡卫生院救护车送往大理市人民医院途中，期间伤者有休克现象，张*接电话后立即向贵州建工集团有限公司迪庆分公司新香维公路第一合同段施工总承包部项目经理李*华及主管安全副经理合*汇报事故情况、12:25分主管安全副经理合*拨打了五境乡派出所电话报警说有一名工人在24号桥施工过程中受伤，在13:01分张*再次接到王*伟电话告知伤者在巨甸卫生院抢救无效死亡，张*得知伤者死亡后于13：05分向建设指挥部安全处长龚丽雄汇报24号桥有一名工人在挖孔施工过程中受伤，受伤后送往大理市人民医院途中多次休克、后由五境乡卫生院救护人员转至巨甸卫生院抢救无效死亡。14时14分钟左右，香格里拉市应急管理局接贵州建工集团有限公司新香维公路第一合同段施工总承包部报告，市应急局接到报告后，立即安排相关人员赶赴现场，并按相关要求进行了上报。

（三）善后处理情况

人员宣告死亡后，经家属耿*珍（妻子）同意后代*建遗体被送往丽江市殡仪馆进行保存，并通知其他家属。死者家属于11月2日到达丽江，阳光道桥公司成立善后工作领导小组处理善后相关事宜。经多次与家属协商后，2022年11月3日双方经协商达成一致意见，并签订了赔偿协议，并将补赔资金及时进行了兑付。2022年11月4日经家属同意在丽江市殡仪馆对死者遗体进行火化，死者家属于火化后当天下午返回原籍地。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况：

事故造成1人死亡。死者：代*建、男、汉族、身份证：532233******4071，住址：云南省曲靖市会泽县*******。

（二）直接经济损失：

事故造成直接经济损失118万。

四、事故原因及事故性质

（一）事故直接原因

1.放置于弃渣堆上部的吊斗因重力导致松软的弃渣失稳，导致吊斗滑落至2A-0人工挖孔桩内，造成人员受伤。

2.阳光迪庆分公司桥梁挖孔作业班组工人代*建、耿*珍违章操作，违反人工挖孔桩施工安全操作规程相关规定，将弃渣堆堆放于2A-0人工挖孔桩口边缘部位，未按规范要求堆放至1.5米以外。

3.锁口与原地面基本持平，未高于原地面20至30厘米高度，致使未对滑落物品形成遮挡。

4.井口下方离井底三米内未设置半圆形钢板护盖。

（二）事故间接原因

1.云南阳光道桥股份有限公司迪庆分公司履行企业安全生产主体责任不到位，规章制度落实不到位；对从业人员“三级安全教育培训”不到位，班前安全教育流于形式，导致一线施工作业人员安全防护意识不足，违反操作规程作业；安全管理不到位，隐患排查不力，未能及时发现和制止现场作业人员违规操作行为；生产安全事故隐患排查治理工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患。

2.贵州建工集团有限公司迪庆分公司履行企业安全生产主体责任不到位，对劳务作业单位安全生产监督管理职责落实不到位；对从业人员“三级安全教育培训”不到位，班前安全教育流于形式，导致一线施工作业人员安全防护意识不足，违反操作规程作业；未及时消除生产安全事故隐患，施工安全生产监管不到位。

五、事故性质

综合以上分析，根据国家安全生产相关法律法规规定，经事故调查组调查认定，该事故是一起因从业人员违反操作规程，生产经营单位主体责任落实不到位造成的一般生产安全责任事故，事故类别为物体打击，所属行业为建筑施工业。

六、事故责任认定及处理建议

（一）相关责任单位处理建议

1.云南阳光道桥股份有限公司迪庆分公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款、第四十四条第一款、第四十五条的相关规定，建议由香格里拉市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项规定对云南阳光道桥股份有限公司迪庆分公司作出行政处罚。

 2.贵州建工集团有限公司迪庆分公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款、第四十四条第一款、第四十五条的相关规定，建议由香格里拉市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项规定对贵州建工集团有限公司迪庆分公司作出行政处罚。

(二)对责任人员的处理建议

1.代*建（男、身份证：532233******4071，住址：云南省曲靖市会泽县******）阳光迪庆分公司桥梁挖孔作业班组工人，安全意识淡薄、违章操作，违反人工挖孔桩施工安全操作规程相关规定，将弃渣堆堆放于2A-0人工挖孔桩口边缘部位，未按规范要求堆放至1.5米以外，并将吊斗放置于松软渣土堆上部。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七、五十八之规定。鉴于其在事故中死亡，建议不再追究。

2.耿*珍（女、身份证：532233******4044，住址：云南省曲靖市会泽县******）阳光迪庆分公司桥梁挖孔作业班组工人，安全意识淡薄、违章操作，违反人工挖孔桩施工安全操作规程相关规定进行作业。建议云南阳光道桥股份有限公司迪庆分公司依照本单位有关规章制度给予处理，并将处理结果报香格里拉市应急管理局。

3.王*伟（男、身份证号：530122******2712。住所：云南省昆明市晋宁县******）云南阳光道桥股份有限公司迪庆分公司负责人，履行主要负责人安全生产管理职责不到位，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未能及时消除生产安全事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）、（三）、（五）项的规定，建议由香格里拉市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项规定对其作出行政处罚。

七、汲取事故教训、落实防范和整改措施

该起事故的发生，充分暴露了企业安全生产主体责任落实不到位、施工现场安全检查不到位、安全教育培训流于形式等问题。为深刻吸取事故教训，举一反三，进一步加强安全生产管理，调查组提出以下防范和整改措施。

（一）云南阳光道桥股份有限公司迪庆分公司要认真吸取教训，总结经验，举一反三，进一步完善安全管理制度，落实安全生产责任，加强施工现场安全监督检查，确保施工全过程的安全管理，防止类似事故的发生。

（二）贵州建工集团有限公司迪庆分公司新香维公路第一合同段施工总承包部项目部要进一步加强和完善施工过程中与分包单位的安全生产统一协调管理工作，组织施工现场安全隐患大排查，落实整改措施，认真消除安全隐患，防止事故再次发生。

（三）各项目负责人和安全员要切实履行《中华人民共和国安全生产法》安全职责，建立健全安全生产责任制，制定安全生产规章制度和操作规程，做好安全培训、技术交底和现场管理，制定安全生产事故应急预案，保证安全生产投入的有效实施，认真消除安全隐患，杜绝各种违规违章行为，防止类似事故的发生。