香格里拉市洪鑫矿业有限责任公司雪鸡坪铜矿“8·08”一般冒顶片帮事故调查报告

2024年8月8日约9时40分，香格里拉市洪鑫矿业有限责任公司雪鸡坪铜矿（简称：洪鑫公司）3506m分段24线穿脉开口位置施工过程中发生坑道顶板冒顶事故，事故造成2人死亡，1人受伤。

事故发生后，州委、州政府、市委、市政府高度重视，市委、市政府领导立即作出重要指示批示，要求妥善做好遇难者善后和家属安抚工作，并查明事故原因，依法追究事故责任，全面排查各方面的安全隐患，坚决避免类似事故再次发生。香格里拉市人民政府常务副市长斯那扎史带领有关部门人员前往现场，全力组织事故抢险救援和善后工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规，2024年8月8日，香格里拉市人民政府成立了由市人民政府常务副市长担任组长，市应急管理局、市工信局、市公安局、市人力资源和社会保障局、市自然资源局、市总工会等相关部门组成“8·08”事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请市纪委监委、市检察院派员参加,国家矿山监察局云南局派员指导事故调查，迅速对事故开展调查处理工作。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求，通过现场勘查、调阅资料、问询谈话、调查取证、分析计算及专家论证等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位情况

（一）建设单位：香格里拉市洪鑫矿业有限责任公司原由云南铜业（集团）有限公司持有100%股权，公司由于市场因素于2014年停产，因不能偿还到期债务，并且资产不足以清偿全部债务，按照法定程序进行破产重整。2021年5月1日，代县久力新型球团厂（普通合伙）以2.61亿元的价格竞得洪鑫公司破产重整标的物，由其作为投资人替代云南铜业（集团）有限公司对香格里拉市洪鑫矿业有限责任公司进行重整。香格里拉市洪鑫矿业有限责任公司（以下简称“洪鑫矿业”）成立于 2008 年 6 月，注册资本2000 万元人民币，公司注册地址：香格里拉市格咱村委会，法定代表人：沈岳文，统一社会信用代码：91533421778598875Q，经营范围包括：矿产资源（非煤矿山）开采（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证为准）一般项目：选矿、矿物洗选加工、非金属矿及制品销售、金属矿石销售、金属材料销售、固体废物治理（除依法须经批准的项目外、凭营业执照依法自主开展经营活动）。营业期限为2008年6月3日至长期。《安全设施设计审批书》有效期为2024年6月11日至2026年6月10日。事发时《安全设施设计审批书》在有效期内。

（二）施工单位：矿山于2024年6月12日正式开工建设，基建期为24个月，基建施工采用自建形式。

（三）设计单位：山西中安设计研究院有限公司（以下简称为山西中安设计院）成立于2022年6月，注册资本陆仟陆佰万圆整，法定代表人：王泽林。统一社会信用代码：91140100MA0LQFYEXF(1-1)。公司地址：山西省太原市小店区龙城大街102号盛锦国际B座20层2001号，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。公司经营范围：建设工程设计；地质灾害治理工程设计；建设工程勘察；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；工业工程设计服务；安全评价业务；规划设计管理；工程和技术研究和试验发展；标准化服务；工程管理服务；工程造价咨询业务；节能管理服务；生态保护区管理服务；生态恢复及生态保护服务；环保咨询服务。工程设计资质证书编号：A214019345。资质等级：冶金行业（冶金矿山工程）专业乙级；建材行业（非金属矿及原料制备工程）专业乙级。有效期至2027年07月22日。

二、事故矿山基本情况

（一）采矿工程基本情况

香格里拉市洪鑫矿业有限责任公司雪鸡坪铜矿位于迪庆州香格里拉市格咱村委会，地理坐标为东经99°48′58″～99°49′15″，北纬28°00′04″～28°00′38″，矿区距香格里拉市区45km，距昆明市690km。2022年1月香格里拉市洪鑫矿业有限责任公司延续取得迪庆州自然资源和规划局颁发的采矿许可证，生产规模20万t/a，有效期自2022年1月17日至2027年1月17日。

香格里拉市洪鑫矿业有限责任公司委托中国有色金属工业昆明勘察设计研究院编制了《香格里拉县洪鑫矿业有限责任公司雪鸡坪铜矿Ⅲ、Ⅳ号矿体3000t/d采矿工程初步设计变更安全专篇》。2014年5月30日云南省安全生产监督管理局组织专家对“香格里拉县洪鑫矿业有限责任公司雪鸡坪铜矿Ⅲ、Ⅳ号矿体3000t/d采矿工程初步设计变更安全专篇”进行了评审。2014年6月1日中国有色金属工业昆明勘察设计研究院编制了《云南省迪庆州香格里拉雪鸡坪Ⅲ、Ⅳ号矿体3000t/d采矿工程初步设计补充说明》。

2022年12月28日迪庆州应急管理局会同香格里拉市应急管理局邀请专家组成复核组，同意通过“香格里拉市洪鑫矿业有限责任公司雪鸡坪铜矿Ⅲ-Ⅳ号矿体20万t/a地下采矿工程、1#尾矿库、选矿厂复工评估报告”的现场复核。

2024年3月山西中安设计研究院有限公司完成了《香格里拉市洪鑫矿业有限责任公司雪鸡坪铜矿地下开采初步设计变更设计》及《香格里拉市洪鑫矿业有限责任公司雪鸡坪铜矿地下开采安全设施设计变更设计》，设计开采范围主要为3560m-3330m标高，开采面积0.5074km2，开采规模90万t/a。

（二）矿山采矿权基本情况

2021年12月，香格里拉市洪鑫矿业有限责任公司申办了“香格里拉市洪鑫矿业矿业有限责任公司雪鸡坪铜矿采矿权”，采矿许可证号：C5300002011013140116090，有效期：2022年1月17日至2027年1月17日, 开采方式：地下开采，生产规模：20万t/a, 矿区面积0.5074km²，开采标高：3700～3100m。

（三）采矿工程设计概况

2024年3月委托山西中安设计研究院有限公司编制完成《香格里拉市洪鑫矿业有限责任公司雪鸡坪铜矿地下开采初步设计变更设计》及《香格里拉市洪鑫矿业有限责任公司雪鸡坪铜矿地下开采安全设施设计变更设计》，2024年3月29日通过了迪庆州应急管理局组织的审查，于2024年6月11日通过迪庆州应急管理局的审批。目前矿山正在按通过审批后的《安全设施设计变更设计》进行矿山建设。

（四）3480中段施工基本情况

根据《安全设施设计》3480m中段为3330m水平上部区段基建中段，香格里拉市洪鑫矿业有限责任公司开展系统基建施工，施工由洪鑫有限责任公司自建施工队承担。

（五）3506分段主运输巷道中的24#线施工情况

香格里拉市洪鑫矿业有限责任公司按照《安全设施设计》要求，进行施工图设计，洪鑫矿业有限责任公司按照施工图编制施工组织设计。

3506m分段开拓掘进作业面（24#勘探线往北翼矿权方向）进行施工。事发时，已完成爆破作业，正在开展出渣前的排险作业。

三、事故经过

2024年8月8日，掘进班7:00开班前会，班长候xx安排带班班长王x、员工方xx、何xx，对8月7日23时左右已完成爆破作业的3506右运输巷24线开口处及可能因爆破作业造成影响的3506（二分段）沿脉迎头位置进行排险作业，为后续出渣作业做准备。安排凿岩台车司机余xx、张xx在附近维护设备和风水管线，蔡x和在此中段做维护排水沟、道路工作。王x带着方xx、何xx到掘进面后，进行安全确认，未发现危险情况，就安排方xx、何xx两人进行正常的敲帮问顶工作，王x离开检查其他工作面。王x离开后，根据分工方xx负责排险，何xx监护，两人先对3506（二分段）沿脉迎头位置进行排险。9时左右，方xx、何xx完成3506（二分段）沿脉迎头位置的排险作业后，返回3506右运输巷24线开口处途中遇到蔡xx，蔡xx告知因肚子不舒服，要到已检查完的沿脉迎头位置方便一下。随后，方xx、何xx到达24线开口处进行排险作业，蔡xx进入沿脉迎头位置解手。方xx、何xx在排险作业过程中，观察顶板未见明显裂隙，顶板上部有滴水。9时30分左右，蔡xx解手返回，路过何xx身边准备离开时，顶板突然冒落，造成三人受伤被困。

四、事故应急处置情况

（一）事故救援及报告情况

事故发生后，在距离事故位置40米左右，正在进行台车左右班前检查的凿岩台车司机余xx听见异常响动、可能有人呼救，立刻跑去查看，发现顶板冒落，方xx、蔡xx被困，何xx受伤倒地。余xx立刻跑出去求救，在3506岔路口碰见班长侯xx，向候xx报告。候xx听完报告后立刻向生产副总经理唐xx报告（约9:40分），然后立即组织王x（带班班长）、余xx（台车司机）、张xx（跟车工）等人员施救。唐xx接到报告后立即向总经理赵xx进行了报告，公司总经理赵xx接到事故报告后，要求：一是立即启动应急预案；二是抓紧时间、不惜一切代价开展救援工作，严防发生二次冒顶事故；三是及时向上级监管部门、地方政府汇报；四是立即停止井下各中段所有作业，同时命令其它中段的作业人员全部升井，并落实升井人员数量。余xx报告完后立即返回现场进行救援，与张xx（跟车工）一起将受伤的何xx先行送往迪庆州人民医院救治，期间何xx意识清楚。

唐xx接到报告后，立即启动了应急响应，集合采矿在现场的兼职应急救援队3名人员立即赶往事发现场支援应急抢险，救援人员到达现场时，侯xx已经安排王x等其他人已经使用铲运机等设备清理了大块落石。唐xx了解事故情况后，增加安排人员加强观察，随时注意可能发生的二次冒顶风险。经过现场救援人员全力营救，大概20多分钟，受伤的方xx、蔡xx被抢救脱困。方xx意识清楚、交流顺畅，蔡xx经现场人员检查已无明显生命体征。10时10分左右，受伤人员全部升井，何xx、方xx被转运至迪庆州人民医院救治。蔡xx被送到格咱乡卫生院，经医护人员确认已无生命体征。其余作业人员于10:30左右全部升井。

唐xx升井后将事故基本情况向总经理进行了汇报。总经理赵xx在10：30分左右，分别向香格里拉市应急管理局、格咱乡政府、格咱乡派出所报告了事故基本情况。香格里拉市应急管理局接到洪鑫公司报告后立即向香格里拉市人民政府、迪庆州应急管理局电话报告相关情况，并安排相关人员赶赴事故现场。12时左右，香格里拉市应急管理局工作人员到达现场并立即组织格咱乡人民政府、矿山相关人员赶赴事发现场进行核查是否存在其余伤亡人员及其他被困人员，并对事发现场进行封闭。

自发现人员受伤到伤员出井，整个抢险过程大概40分钟。

2024年8月8日13:00左右，何xx伤势发生了较大变化，于2024年8月9日3:06抢救无效死亡。方xx无生命危险，目前在迪庆州人民医院治疗。洪鑫矿业安全环保部根据事故人员伤亡情况，在8月9日上午进行了事故补报。

（二）事故善后处理情况

现场救援工作结束后，2024年8月3日香格里拉市人民政府常务副市长斯那扎史组织相关部门对事故情况进行了再次核查，看望了受伤人员，并主持召开现场办公会议，统筹下一步工作，要求企业一是积极配合应急等部门做好事故的调查；二是积极主动与家属沟通对接，妥善高效做好善后工作；三是全矿立即停产；四是及时、全面开展安全隐患大排查、大整改。

2024年8月13日，国家矿山安全监察局云南局王德顺二级巡视员、监察执法二处副处长姚永亮一行4人，到达香格里拉，指导事故调查处置工作。

洪鑫矿业3506分段8·08事故发生后，公司分别于8月8日10时20分左右，8月8日13时左右联系了死者家属，同时洪鑫公司立即成立事故善后处置领导小组，负责善后处理相关工作。8月10日蔡xx家属到达、8月12日何xx家属到达，经多次与家属协商后，2024年8月15日、16日分别与何xx、蔡xx家属协商达成一致意见，签订了赔偿协议，并将补赔资金及时进行了兑付。经家属同意对死者遗体进行了火化，死者家属于火化后返回原籍地。至此，善后工作处置完成。

（三）应急处置评估

事故发生后，各级党委、政府及相关单位高度重视事故处置工作，迅速启动应急机制。按照省、州、市有关领导作出的批示指示要求，积极开展事故调查和善后处置等工作，在整个事故处置过程中，由于组织有力，没有发生次生伤亡情况，同时，相关部门积极组织企业与遇难者家属协商赔偿事宜并签订赔偿协议，目前赔偿到位，遇难者家属情绪稳定，对善后处置工作未提出异议。

五、事故造成的人员死亡和直接经济损失情况

（一）事故造成死亡的人员情况

1.蔡xx，男，47岁，汉族，公民身份号码6124271977xxxxxxxx，住址：陕西省平利县xx镇xxx村x组。

2.何xx，男，33岁，汉族，公民身份号码6124261991xxxxxxxx，住址：重庆市开州区xx街道xx村x组xxx号。

（二）直接经济损失

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86），本次事故直接经济损失约为385万元。

六、事故原因和事故性质

（一）事故直接原因

1.事故发生地点工程地质条件差，从现场揭露的断层情况看3506m分段右沿脉巷道24线穿脉开口右上方存在黑色层面、在垂直层面方向又存在一条断层，属软弱破碎段，敲帮问顶排险作业过程中因震动导致顶板松动而坍塌。

2.蔡xx（死者）违规、冒险进入危险区域，方xx（轻伤）、何xx（死者）两人的敲帮问顶位置选择错误，使用3m人工撬扛太短。

（二）事故间接原因

1.井下局部巷道支护强度不足，局部喷浆脱落，存在冒顶风险，软弱破碎段掘进施工安全技术措施不到位。

2.安全确认工作不彻底、隐患排查治理不到位，对施工作业现场安全隐患发现不及时。

3.安全教育培训不到位。当班作业人员对冒顶片帮安全风险认识不足，处置能力不足。

4.安全生产管理不到位，现场作业人员违规、冒险作业。

（三）事故性质

 鉴于上述原因，根据国家有关法律法规规定，事故调查组认定，香格里拉市洪鑫矿业有限责任公司雪鸡坪铜矿“8·08”冒顶片帮事故是一起一般生产安全责任事故。 

七、对有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）建议免于追究责任的责任人员

1.蔡xx，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

2.何xx，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）对有关责任单位的处理建议

香格里拉市洪鑫矿业有限责任公司，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十四条第一款、第四十六条第一款的相关规定，建议由香格里拉市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项规定对香格里拉市洪鑫矿业有限责任公司作出行政处罚。

（三）对事故有关责任人员的处理建议

1.赵xx，香格里拉市洪鑫矿业有限责任公司（总经理），未严格落实安全生产规章制度和操作规程，未及时消除生产安全事故隐患，在事故中负有重要管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）、（五）项的规定，建议香格里拉市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项规定对其作出行政处罚。

2.赵xx，香格里拉市洪鑫矿业有限责任公司分管安全生产的副总经理，未及时排查生产安全事故隐患，在事故中负有重要管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规定，建议香格里拉市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定对其作出行政处罚。

3.唐xx，香格里拉市洪鑫矿业有限责任公司分管生产的副总经理，未严格落实安全生产规章制度和操作规程，隐患排查治理不到位，未及时消除生产安全事故隐患，在事故中负有主要管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款的规定，建议由香格里拉市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定对其作出行政处罚。

4.候xx，香格里拉市洪鑫矿业有限责任公司掘进班组负责人，隐患排查治理不到位，未及时消除生产安全事故隐患，在事故中负有管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规定，建议香格里拉市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定对其作出行政处罚。

5.方xx，香格里拉市洪鑫矿业有限责任公司排险工，在排险作业中，未严格落实岗位安全责任，违反安全生产规章制度或操作规程，在事故中负有主要责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，建议由香格里拉市洪鑫矿业有限责任公司给予批评教育，并依照公司规章制度给予处分，并将处理结果报香格里拉市应急管理局。

八、事故教训和事故整改及防范措施

（一）香格里拉市洪鑫矿业有限责任公司要深刻汲取“8·08”事故的惨痛教训，切实落实企业安全生产主体责任，严格执行安全生产管理制度和安全操作规程，层层压实安全生产责任制。

（二）要做好从业人员安全培训教育工作。开展以增强从业人员安全意识、防范意识、危机意识和作业现场安全确认为重点的安全教育培训，切实提高从业人员安全生产综合素质。

（三）针对矿山断层较多，各类巷道和工程设施在穿过断层的工程量较大的情况，对该地段的工程施工应编制专项可靠、可行的施工组织设计，在凿岩、爆破、出渣、支护等工艺施工上进一步完善。

（四）要严格落实“敲帮问顶”制度，检查顶板和边帮的松动岩石，最大空顶距不得超出作业规程规定的范围，在岩体稳固性差岩层作业时要加强支护。

（五）香格里拉市洪鑫矿业有限责任公司要组织召开一次事故分析教育会，对所有从业人员开展一次警示教育活动，并将活动开展情况报市安委办（市应急局）备案。

云南省香格里拉市洪鑫矿业有限责任公司

雪鸡坪铜矿“8·08”调查领导小组

2024年8月26日