香格里拉市城乡居民基本医疗保险相关政策

一、城乡居民基本医疗保险参保政策

（一）参保对象

1.除参加城镇职工基本医疗保险以外的香格里拉市户籍城乡居民；2.县（市）区行政区域内中、小学校学生，托幼机构幼儿；3.持《云南省迪庆州居住证》的非从业人员及其未入学（园、托）子女及国家规定的其他人员。

（二）缴费标准和时间

1.2022年度城乡居民基本医疗保险筹资标准为900元/人，其中各级财政补助580元/人，个人缴费320元/人。

2.城乡居民基本医疗保险实行年缴费制度，每年10月底至次年2月底为下一年的集中参保缴费期，从次年1月1日至12月31日享受相关医疗保险待遇，今年集中缴费期延长至4月25日。未在集中办理期参保的，执行年度个人缴费标准，自参保缴费次月起享受医疗保险待遇。

3.新生儿父母中一方户籍地或者基本医保参保地在香格里拉市的，新生儿出生当年可以随父母在户籍地或参保地办理居民医保参保登记。符合上述条件的新生儿90天以内办理参保登记，且父母双方都已在云南省参加居民医保或职工医保，新生儿出生当年当年可以免缴保费；新生儿出生90天以内未办理参保登记，或新生儿父母有一方未在云南省参加居民医保或职工医保的，新生儿出生当年需按当年个人缴费标准缴纳保费；但不受居民医保规定缴费期限制。参保后自出生之日起，当年所发生的医疗费用均可纳入医保报销。

（三）缴费方式

缴费人可通过关注“云南省网上税务局”微信公众号，一部手机办事通，农信社的手机APP、智能POS机代办点或直接到农信社的营业网点等多种方式缴纳参保费用。

二、城乡居民基本医疗保险待遇政策

城乡居民基本医疗保险基金的支付范围和标准按照基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录和医疗服务设施范围执行。待遇结算截止时间次年3月31日。

（一）普通门诊医疗待遇

1.门诊产生政策范围内费用，统筹区内二级以下定点医疗机构发生的门诊统筹支付比例为50％，二级及以上定点医疗机构发生的门诊统筹支付比例为25％。普通门诊医疗费每次最高支付50元（一般诊疗费除外），每天限两次，最高支付限额为500元。 基层医疗机构一般诊疗费支付待遇：门诊一般诊查每人次6元，个人支付0.5元，统筹基金支付5.5元；门诊简单诊疗每人次7元，个人支付1元，统筹基金支付6元；门诊复杂诊疗每人次9元，个人支付2.5元，统筹基金支付6.5元。

2.落实“两病”即高血压、糖尿病门诊用药保障机制。高血压、糖尿病达不到门诊慢病标准的，一个年度内，政策范围内报销标准为50%，限额为每人500元，与普通门诊年度最高支付限额合并使用。

3.在门诊发生符合卫生健康部门规定的急诊抢救（含院前抢救），按照住院待遇标准报销。

4.门诊谈判药品：起付线1200元，报销比例70%，起付线与住院起付线分别计算，最高支付限额与住院合并计算。

5、日间手术：日间手术统筹基金起付标准按照就诊定点医疗机构住院起付标准减半执行，与住院起付标准分别计算；统筹基金支付比例按照就诊定点医疗机构住院支付比例执行；统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

（二）普通住院医疗待遇

对中藏医药医保支付给予适当政策倾斜，对各级医疗机构的中藏医住院和门诊支付比例提高10%。

（三）生育住院补助政策

1.在参保统筹区内县、乡定点医疗机构，实行单病种包干支付，其中：顺产医疗费用包干支付标准县、乡两级同为1800元；剖宫产医疗费用包干支付标准县级为2700元、乡级为2100元。

2.州市级及其他医疗机构，实行单病种限额支付，其中顺产医疗费用限额支付2400元，剖宫产医疗费用限额支付3400元。

3.属于难产、有危急孕产妇抢救、并发症或孕产妇伴随有其他疾病需要住院治疗等特殊情况，导致诊疗所需费用超出单病种包干支付范围，或在统筹区外县、乡定点医疗机构住院分娩的，不再实行单病种包干支付，按普通住院医保待遇标准进行结算。

（四）22种重大疾病

病种范围：儿童白血病、儿童先心病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞性白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、儿童尿道下裂、儿童苯丙酮尿症22种重大疾病，在二级及以上的医保定点医疗机构，以第一诊断为重大疾病病种的疾病为主进行住院治疗，发生医保政策范围内住院费用，起付线以上、最高支付限额以内的部分，统筹基金按70%的比例支付，按正常比例报销后，达不到70%的，由基本医疗保险基金补足到70%，大病保险基金各段支付比例比普通疾病提高5%，年度大病保险最高支付限额不封顶。

（五）基本医疗保险待遇结算流程

1.全市城乡居民医保参保患者在州内定点医疗就医产生的门诊费用及住院费用，凭社会保障卡（未办卡的凭身份证）由定点医疗机构实行现场减免。

2.参保人员到州外定点医疗机构治疗且符合转诊转院的，持《迪庆州基本医疗保险转诊申请审批表》到市、乡（镇）劳动保障所开通异地就医后凭社会保障卡（未办卡的凭身份证）可在州外定点医疗现场报销。因特殊原因不能结算的，医疗费用由个人全额垫付，持医疗费用收据、住院费用清单、出院证明、《迪庆州基本医疗保险转诊申请审批表》、本人（或监护人）及指定代办人的身份证、银行卡复印件等资料到香格里拉市医疗保险管理局服务大厅按政策审核报销。

三、城乡居民大病保险政策

（一）参保对象。凡参加城乡居民基本医疗保险的，视为参加城乡居民大病保险，不用再单独参保。

（二）理赔（报销）比例。非重点人群：参保人员在城乡居民定点的医疗机构住院所发生政策范围内的医疗费用，经城乡居民基本医疗保险基金减免后，实行分段赔付。即：5000元-1万元（含1万元），支付比例为50%；1万元-3万元（含3万元），支付比例为60%；3万元-6万元（含6万元），支付比例为70%；6万元以上的，支付比例为80%。每人每年最高支付限额为15万元。

重点人群：针对人群为低保对象、特困人员。起付线降低一半即：2500元，保险比例提高5%，取消最高支付限额。

四、城乡居民医疗救助政策

（一）医疗救助对象范围

医疗救助对象由农村扩大到城市，由居民拓展至职工，按照四类人员分别实施医疗救助：

第一类：特困人员；

第二类：低保对象和返贫致贫人口；

第三类：低保边缘对象、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口和深度困难职工；

第四类：因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者、相对困难职工和县级以上政府规定的其他特殊困难人员。

（二）城乡居民参保资助方面

1.香格里拉市户籍的农村普通居民，参保缴费每人每年70元标准定额资助。

2.民政部门认定的对特困人员、孤儿由医疗救助资金全额资助。

3.对低保对象、丧失劳动能力的一、二级重度残疾人由医疗救助资金按照每人每年120元标准定额资助。

4.纳入乡村振兴部门防止返贫致贫监测对象的农村低收入人口，按照每人每年180元标准，由医疗救助给予定额资助参保。过渡期内未纳入乡村振兴部门防止返贫致贫监测对象的脱贫户，资助参保标准从2022年至2025年逐年下调，具体标准为2022年135元，2023年90元，2024年45元，到2025年按标准退出，不再享受医疗救助资助参保政策。

对符合多种资助参保条件的，按照就高原则给予参保资助，不能重复享受。

（三）救助救助支付范围

将医疗救助对象住院及门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救（含院前急诊抢救）、日间手术、协议期内国家医保谈判药品门诊保障产生医保目录内医疗费用，经基本医疗保险、大病保险等报销后的个人自付医疗费用，纳入认定地医疗救助支付范围。除复诊和急诊抢救外，未按照规范转诊的医疗救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助支付范围，普通门诊不再纳入救助范围。

（四）医疗救助起付标准

以统计部门公布的全省上一年度居民人均可支配收入为基数，由省级确定医疗救助起付标准（医保报销“门槛费”）：一类、二类人员取消起付标准；三类人员按照基数10%确定，即2022年为2300元、2023年为2500元）；四类人员按照基数25%确定，即2022年为5800元、2023年为6400元。

（五）医疗救助支付比例

一类人员救助支付比例100%；二类人员救助支付比例70%；三类人员救助支付比例60%；四类人员救助支付比例50%。

（六）倾斜救助标准

对规范转诊且在省域内就医的医疗救助对象，经医保三重制度保障后，医疗救助对象基本医保目录规定范围内个人自付费用高于7000元（我州防止返贫致贫监测线，以后年度按照州级调整作相应调整）的部分，经县（市）级乡村振兴、民政等部门认定存在因病返贫致贫风险的，在医疗救助年度支付限额内再救助70%，年度救助限额为23000元。

（七）重特大疾病医疗救助

1.救助对象。特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员和因病致贫重病患者等困难群众（监测人员）。

2.救助范围。22种疾病重特大疾病

3.救助标准。一是重点救助对象：低保对象年度累计政策范围内个人自付费用经普通住院救助后，单次个人自付的医疗费用超过0-3万元，救助比例为50%；3-5万元(含3万元)，救助比例为60%；5-10万元(含5万元)，救助比例为70%；10万元(含10万元)以上，救助比例为80%；二是非重点救助对象：政策范围内单次个人自付的医疗费用超过1-3万元(含1万元)，救助比例为50%；3-5万元(含3万元)，救助比例为60%；5-10万元(含5万元)，救助比例为70%；10万元(含10万元)以上，救助比例为80%；年度累计政策范围内个人自付的医疗费用超过1.5万元(含1.5万元)，救助比例为50%。

（八）统一医疗救助限额

迪庆州医疗救助年度支付限额从7月1日起统一为23000元；不再区分普通住院医疗救助年度支付限额、重特大疾病医疗救助年度支付限额和防止返贫致贫监测风险认定再救助年度支付限额。

五、城乡居民门诊特殊病慢性病政策

（一）特殊病共17类种病种，具体为：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血）、地中海贫血、血友病、帕金森氏病、重症肌无力（包括肌营养不良症）、运动神经元病、重性精神病(精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）、儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）、小儿脑瘫、儿童免疫缺陷病、耐药肺结核、新冠肺炎出院患者门诊康复、艾滋病抗病毒治疗。

（二）慢性病共25种病种，具体为：冠心病、慢性心力衰竭、慢性风湿性心脏病、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺气肿、活动性结核病、支气管扩张、支气管哮喘、脑血管意外（脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症）、原发或继发性高血压Ⅱ-Ⅲ级、肝硬化、慢性活动性肝炎、老年性前列腺增生Ⅱ-Ⅲ度，慢性肾小球肾炎、肾病综合症、糖尿病、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎（包括幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎）、甲状腺机能尤进（减退）、阿尔茨海默病、癫痫、系统性硬化症、干燥综合症、原发性青光眼、精神病。

（三）门诊特殊慢性病卡办理程序：患有文件规定病种的参保人员，持身份证复印件、病种相应级别医疗机构规范的病情诊断证明可在全省范围内纳入病种备案医院或市医保保险管理局窗口备案即可。

（四）门诊特殊慢性病报销标准

调整后政策变化：增加了两种特殊病，特殊病与门诊慢性病报销分开结算。

（五）门诊特殊慢性病报销程序：门诊特殊慢性病参保患者到省内定点医疗机构就诊，持社会保障卡（未办卡的凭身份证），符合病种的现场结报医药费用，在州内定点医疗就诊的必须现场结算，州外就诊未报销的，持开具正规发票及双处方且加盖医院公章，每年10月下旬到12月中旬到市医保中心办理按政策规定报销（慢性病每年集中办理一次，逾期不再办理）

六、巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果与有效衔接乡村振兴政策

（一）巩固保障对象范围。过渡期间继续做好脱贫户管理。重点做好脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户以及特困人员、低保对象等由国家明确的其他农村低收入人口(以下简称“农村低收入人口”)管理。

（二）优化调整医疗救助资助政策。纳入乡村振兴部门防止返贫致贫监测对象的农村低收入人口，按照每人每年180元标准，由医疗救助给予定额资助参保。过渡期内未纳入乡村振兴部门防止返贫致贫监测对象的脱贫户，资助参保标准从2022年至2025年逐年下调，具体标准为2022年135元，2023年90元，2024年45元，到2025年按标准退出，不再享受医疗救助资助参保政策。具有多重身份的医疗救助资助参保对象，按照就高原则给予资助参保。

（三）增强基本医保公平普惠保障功能。脱贫攻坚期内基本医保倾斜政策，2022年1月1日起过渡为公平普惠的保障政策，完善统一的居民医保制度。

（四）规范大病保险倾斜政策。农村低收入人口较普通参保人大病保险起付线降低50%、报销比例提高5个百分点、2022年底前取消大病保险封顶线。未纳入乡村振兴部门防止返贫致贫监测对象的脱贫户，2021年一2023年保持大病保险倾斜政策稳定，2023年后逐步调整。

（五）夯实医疗救助托底保障。纳入乡村振兴部门防止返贫致贫监测对象的农村低收入人口，在年度医疗救助限额内，救助比例70%。未纳入乡村振兴部门防止返贫致贫监测对象的脱贫户，2021年一2023年保持医疗救助政策稳定，2023年后逐步调整。具有多重身份的农村低收入人口，按照就高原则给予医疗救助。

（六）建立再次实施医疗救助机制。对规范转诊且在省域内就医的医疗救助对象，经医保三重制度保障后，医疗救助对象基本医保目录规定范围内个人自付费用高于7000元（我州防止返贫致贫监测线，以后年度按照州级调整作相应调整）的部分，经县（市）级乡村振兴、民政等部门认定存在因病返贫致贫风险的，在医疗救助年度支付限额内再救助70%，年度救助限额为23000元。

（七）落实“云南省政府救助平台”医疗保障责任。云南省“政府救助平台”医保部门涉及参保登记、异地就医未报销、大病救助三个服务事项。市、乡医保经办机构要按照“云南省政府救助平台”工作要求，履职尽责，简化救助申请审核审批流程，做到及时救助。要做好异地就医结算，确保费用及时结算。要做好医保参保动员和服务管理，确保农村低收入人口身份信息核对精准，参保办理及时，各项待遇应享尽享。

                                                                                                                                                                                                                              香格里拉市医疗保障局

                                                                                                         2022年7月19日

                                                                                                        （此件公开发布）