香格里拉市“3.22”一般死亡道路交通事故调查处理及整改措施情况评估报告

2024年03月22日12时25分许，香格里拉市虎跳峡境内西宁-澜沧（西澜线，原西景线）K2176+412米处发生一起15人不同程度受伤、1人现场死亡，车辆受损的死亡道路交通事故。

事故发生后，公安部延军常务副部长、修虎副省长迅速作出批示，要求尽快查明事故原因，全力做好伤者救治，严密关注舆情动态，并举一反三，加强交通安全管理工作。迪庆州朝峰书记、卫东州长和省厅建忠常务副厅长、春泽副厅长也相继作出批示，州人民政府副州长包宇栋直接指挥事故调查和应急处置。按照批示要求，交警总队冒锡昆副总队长迅速从大理赶赴现场指导事故处置工作。

目前，事故原因已查明，调查组明确了整改要求，提出了整改意见。现将相关情况报告如下：

    一、基本情况

2024年03月22日，驾驶人郑**驾驶鲁JA****号重型半挂牵引车牵引鲁JF***挂号重型仓栅式半挂车沿西澜线由香格里拉市往丽江市方向行驶，12时25分许，当车行驶至西澜线K2176+412米处时，因行经弯道时超速、压线、越线行驶，后向右急打方向避让对向来车，致使鲁JF***挂号重型仓栅式半挂车失控后向左侧滑至对向车道，鲁JF***挂号重型仓栅式半挂车车身左侧与对向超速行驶的由驾驶人李**驾驶的云LL****号中型普通客车（核载18人，实载16人，包含驾驶人，乘车人15人）车头相撞，造成驾驶人李**现场死亡，云LL****号中型普通客车乘车人孙**，李**，纪**，邰**，陈**，王**，范**，杨**，王**，刘**，韦**，钟**，朱**，王**，何*受伤的死亡道路交通事故。

二、事故道路及涉事企业情况

（一）事故路段道路情况

事故现场位于国道214（西澜线）K2176+412M处，该路段系南（丽江方向）北（香格里拉）走向的二级公路，沥青路面，限速40Km/h。道路有效路宽10.2米，香格里拉至丽江方向道路宽5.62米，丽江至香格里拉市方向路宽4.58米，道路中央有0.15米宽的黄色单实线分割，道路东西两侧均为山体，事故路段由北往南呈右弯下坡，坡度i=-3%，弯道半径R为113米；视距85米，事故发生时短时小雨，路面湿滑。

经系统查询：事发前该路段（前后2.5公里范围）近三年，共发生适用简易程序处理道路交通事故7起，均为财损事故。

道路养护情况：国道214西澜线原名称为国道214西景线，2019年10月更名为国道214西澜线，二级公路柏油路面，其中小中甸镇至虎跳峡镇路段（K2153至K2216）修建于2023年，2022年6月，养护责任单位迪庆州香格里拉公路分局对事故路段路面进行硬化施工养护，当前路面完好，标线齐全。

（二）涉事企业情况

云南大理交通运输集团公司旅游汽车分公司，云LL****旅游车车属企业，持有滇交云管许可大理市字532********0号道路运输经营许可证，证件有效期至2027年12月27日。营业执照统一社会信用代码为915329**********，负责人：洪**；经查：闻*（居民身份证号：53010319**********，户籍地址：云南昆明市五华区北门街**号）系云LL****车实际车主，挂靠在该公司经营。2023年3月15日，大理交运集团与死者李**签订聘用协议至今。

东平县鹏翔运输有限公司，系鲁JA****号重型半挂牵引车，鲁JF***挂号重型仓栅式半挂车车属企业，持有统一社会信用代码913709**********营业执照，名称：东平县鹏祥运输有限公司，注册资本：*佰万元整，类型：有限责任公司（自然人独立），成立日期：2017年05月15日。法定代表人：吕**。

三、事故调查情况

1.鲁JA****号牵引（鲁JF***挂号半挂车）出行情况。2024年3月20日，郑**驾驶鲁JA****号重型半挂牵引车牵引鲁JF***挂号重型仓栅式半挂车到达香格里拉市。22日10时从停车场出发前往大理州剑川县转载货物。

2.云LL****号出行情况。2024年3月22日，李**驾驶的云LL****号中型普通客车6时43分从丽江古城教育路出发，9时20分到达虎跳峡景区，10时54分离开，目的地为香格里拉市普达措国家公园。

四、事故原因调查情况

经查，驾驶人郑**驾驶行驶系不合格的机动车上道路超速（发生事故时的行驶速度为61km/h，该路段限速40km/h）、压线、越线行驶，是形成此事故的主要原因。

驾驶人李**驾驶机动车上道路超速（发生事故时的车速约为58km/h，该路段限速40km/h）行驶是形成此事故的次要原因。

香格里拉市公安局交通警察大队于2024年05月12日下发道路交通事故认定书，认定驾驶人郑**承担此事故的主要责任，认定驾驶人李**承担此事故的次要责任。

五、事故性质

该事故是一起道路交通生产性事故。

六、存在的事故隐患情况

（一）道路隐患排查治理不到位。国道214线是进出、并贯穿迪庆州的主要通道，全长300公里，2020年以来该路段共计造成48人死亡，风险隐患突出。前期，迪庆交警支队、香格里拉市交警大队多次协调交安委相关职能部门开展隐患排查治理，但受整治资金限制，该路段仍然存在部分路段标志标牌不全、警察元素预警提示缺失等问题。

（二）对外地车辆宣传提示不到位。迪庆州地处高原，外地驾驶员从平原地区进入高原地区，因大气压下降，供氧减少，出现头痛头晕、注意力不集中等身体状况，虽然香格里拉市交警大队在进入迪庆境内的南大门虎跳峡交警中队门口设置了交通安全检查服务站，每天对入境车辆进行各种交通安全宣传和高原驾车安全提醒提示，但由于车流量过大，不能做到逢车必查，导致未能对外来车辆做到全覆盖宣传。

（三）职业驾驶员安全技能培训不到位。云LL****号中型普通客车挂靠大理州交通运输集团，企业虽然按照安全管理相关要求正常开展车辆技术管理和从业人员管理，但是没有结合高原行车特点，针对性的开展主动防御驾驶培训，做到“知危险、会避让”。

（四）事故多发时段管控不到位。迪庆州死亡道路事故集中发生在下午13-16时、上午10-12时，事故死亡分别占全天总数的22.78%、14.55%，是死亡高峰时段。香格里拉市大队因警力严重不足，没有对事故多发时段和货运车辆、旅游客车集中出行的重点时段做到全时段管控，存在漏管失控现象。

七、责任追究意见

驾驶人郑志亭涉嫌交通肇事罪，该道路交通事故案件将依法移送司法机关起诉。

管理责任追究意见

该事故不存在符合追究管理责任的情况。

1、属地交管部门勤务部署情况：香格里拉市公安局交通警察大队民警26人、辅警50人。事故发生地辖区小中甸交警中队警力共6人，其中民警2人，辅警4人，事故发生当天值班民警从8时50分至9时45分进行简易事故现场处置，处置完毕后在中队辖区路段开展巡逻工作。

2、虎跳峡镇政府交通安全源头管理工作。虎跳峡镇政府联合村委会开展过交通安全宣传教育工作。

3、道路隐患及安全防护情况。事故路段为弯道下坡，路面完好，事故路段均设置有交通提示标志。

八、预防道路交通事故的建议

随着经济逐步向好，动车开通运行，旅游逐步升温，拼团游、自驾游人数随之增加，严防群死群伤道路交通事故是迪庆州事故预防工作的重中之重，要紧紧围绕“减量控大”工作，强化普通国省道、农村公路秩序管理，全力防范重特大道路交通事故发生，确保道路交通安全形势平稳向好。

(一)挂牌整治突出重点，强力推动整改。针对迪庆州连续发生“2·13”致5人受伤、“3·22”致1人死亡15人不同程度受伤两起涉旅游客车的重大涉险事故，云南道路交通安全工作领导小组办公室对迪庆州开展为期三个月的挂牌整治，迪庆州人民政府、州交安委办分别召开专题会议，精准谋划整改清单，制定时间表、任务书、挂图作战，层层传导压力、逐级压实责任，对基础薄弱、事故多发的县市区，针对性开展分类指导，推动道路交通安全治理模式向事前预防转型。

（二）强化入口提示提醒，精准施策防范。针对旅游车、自驾车过境旅游意愿增加的特点，积极主动向当地党委政府汇报，争取公路局、高速公路经营单位的支持，在G0613西丽高速、G214国道合适的位置建设执法站并派驻民警辅警，逐一对外籍车辆驾驶人进行重点危险路段、高原行车安全提示提醒，主动防范化解外来风险隐患。

（三）深化综合分析研判，防范化解隐患。按照一县（市）一策、一路一策的思路对全州道路交通安全风险进行全面分析研判，切实找准事故多发、易发的路段、地区。要按照新一轮百日攻坚行动的总体要求，围绕“人、车、路、企、管、宣”等重点工作，全面起底排查辖区内交安设施不齐全、不到位、事故易发多发的重点路段，及时抄送当地政府及相关部门，进一步明确责任部门，强化隐患整治，推动公路隐患由“低成本治理”向“标准化治理”提升，有效防范化解风险隐患，健全完善交通安全防控体系。

（四）深化春季专项整治行动，强化路面管控。按照全省春季交通安全专项整治行动的安排部署，主动对接文旅、交通等部门，加强信息共享，及时掌握旅游人数、公里车流量变化等信息，科学调整警力、优化勤务安排，在重点时段、重点路段提高见警率、管事率、震慑力。要组织优势警力，强化普通国省道、景区周边道路的秩序管控，严查超速行驶、超员、酒驾醉驾、疲劳驾驶等严重交通违法行为，做好保通保畅，全力压降事故。

（五）深化交通安全宣传，提升安全意识。重点对通往景区道路状况、冰雪雾等恶劣天气出行须知、有效防范化解高原反应等内容进行宣传提示，突出高原道路交通安全宣传特色，切实发挥宣传教育工作的源头防范作用，引导外省籍广大群众安全出行，提升自身行车安全意识。要加强与地图导航企业合作，精准提示，引导广大交通参与者自觉抵制交通违法和交通陋习，全力防范道路交通事故。

 香格里拉市“03.22”死亡道路交通事故调查组

2024年05月16日